SOLICITUD DE INGRESO

 

1) CLASE DE MEMBRESIA.

  
Activo Ortopedista -Neurocirujano Certificado por el Consejo
Asociado Ortopedista - Neurocirujano
Residente

Residente de Ortopedia - Neurocirugía
Internacional Ortopedista - Neurocirujano Extranjero
Adjunto Especialidades relacionadas

 

2) INFORMACIÓN PERSONAL.
Nombre.
Fecha de nacimiento.
Sexo:
   Fem.  Masc.

Dirección para recibir correspondencia:
Col.:
C.P.:
Ciudad:
País:
Estado:
C. P.
Teléfono:
Fax:
Celular:
  
Localizador:  
Correo electrónico:

Ciudadanía:             Mexicana           Otra
Socio:    Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica
  Asociación Mexicana de Ortopedia y  Traumatología  
  Sociedad Mexicana de Ortopedia

 

3) ESCOLARIDAD.    
a) Medicina.    
Universidad: Ciudad:
Estado País:
Titulo:
Cedula profesional:
b) Especialidad.    
Institución: Ciudad:
Estado: País:
Titulo:    
c) Consejo de Especialidad.    
Número:    
d) Estudios de postgrado.
Nombre:  
Ciudad:
Estado:
País:    

 

4) PRACTICA MEDICA.
Porcentaje de su actividad profesional:
Clínica.
Académica.
Investigación:
Práctica Clínica:
Solo. Grupo.      
Hospital Privado.

Hosp. de Seguridad Social.

 

 

Mencione los nombres de los hospitales donde trabaja:

 
Sociedades a que pertenece :

 

5) REFERENCIAS. 

Mencione los nombres de dos colegas que sean socios de AMCICO, que estén familiarizados con su trabajo.
Nombre:
Especialidad:
Nombre:
Especialidad:
¿Por qué desea ser socio de AMCICO?:
Nota: Es necesario incluir dos cartas de referencia

 

6) CUOTA.     
La solicitud tiene un costo de $ 200.00. (No reembolsable). El depósito o cheque será a nombre de la Asociación Mexicana de Cirujanos de Columna A.C. con número 4025368580, Banco HSBC antes Bital sucursal 597.

Al hacer esta solicitud estoy de acuerdo en regirme por los estatutos de la AMCICO, de ser necesario estoy dispuesto apresentarme a una entrevista.

Autorizo a los representantes de la AMCICO a obtener información referente a mi calidad moral, trayectoria y ética profesional.

Deslindo de cualquier responsabilidad a los representantes de la AMCICO por los actos de buena fe y sin malicia en relación a la evaluación de mi solicitud, de igual forma deslindo de cualquier responsabilidad a los individuos o instituciones que proporcionen información mía requerida por la AMCICO.

Fecha

 

Uso exclusivo comité de credenciales
FR
CH
FA
NA

NOTA: Es necesario refiera la ficha de pago por Fax a los teléfonos de la dirección
de Nuestra Asociación que aparecen en las paginas para iniciar el tramite con el Comité de Credenciales para autorización de su solicitud de ingreso y poder
notificar en un periodo breve de tiempo.

Deberá entregar su currículo actualizado y una fotografía tamaño pasaporte, al comité de credenciales AMCICO, personalmente o por mensajería.

 
 
Calle Tuxpan No. 10-201
Col. Roma Sur
C. P. 06760
México, D. F.

Teléfonos:
 (0155) 55-64-78-59
(0155) 55-74-37-75 Fax